YETKİ BELGESİ BAŞVURU FORMU
- BAŞVURUDA BULUNAN TESİS / KURULUŞ
|
(1) Tesisin / Kuruluşun Adı : |
|
(2) Vergi Dairesi No : |
|
(3) Adresi : |
|
(4) Posta Kodu : |
|
(5) Şehir : |
|
(6) Ülke : |
|
(7) Tel : |
|
(8) Faks : |
|
(9) Web adresi : |
- BAŞVURUDA BULUNAN TESİSİN / KURULUŞUN TEMSİLCİSİ
|
(1) Temsilcinin Adı : |
|
(2) Temsilcinin Soyadı : |
|
(3) Adresi : |
|
(4) Posta Kodu : |
|
(5) Şehir : |
|
(6) Ülke : |
|
(7) Tel : |
|
(8) Faks : |
|
(9) E-Posta : |
- TALEP EDİLEN BELGE
|
|
1. ULUSLARARASI SAĞLIK TURİZMİ SAĞLIK TESİSİ YETKİ BELGESİ |
|
|
2. ULUSLARARASI SAĞLIK TURİZMİ ARACI KURULUŞ YETKİ BELGESİ |
|
(*) Talebinizi (X) işareti ile belirtiniz. |
|
- BAŞVURU SAHİBİNİN BEYAN VE İMZASI
Uluslararasi Sağlık Turizmi ve Turistin Sağlığı Hakkında Yönetmeliğin hüküm ve şartlarını aynen kabul ettiğimizi ve yükümlülüklerimizi yerine getireceğimizi, Bakanlık tarafından yapılacak denetimlerden sonra kesilen idari para cezalarını en geç 30 gün içerisinde ödeyeceğimizi, başvuruyla ilgili olarak istenen ek idari ve teknik dokümanların tarafımızca eksik teslim edilmesinden doğacak gecikme ve hatalı işlemlerin sonuçlarından kuruluşumuzun sorumlu olacağını ve Bakanlık adına görevlendirilen personel ile bu başvuru formunda temsilci olarak beyan edilen kişi / kişiler tarafından, başvuru konusu olan belgelendirme işlemleri ile ilgili olarak yürütülecek her türlü iş ve işleme ait kayıt altına alınacak sonuçları kabul edeceğimizi, Bakanlık adına görevli personele yetki belgesi kriterlerini incelemesi esnasında her türlü kolaylığı sağlayacağımızı taahhüt ederiz.
Başvuruda bulunduğumuz belge ile ilgili belgelendirme işlemlerini tamamlanıp bu konuda belge kullanma haklarımız verilmeden, tesis / kuruluş belgelendirme belgesini kullanarak, belgelendirme markasının kasıtlı olarak kanunsuz kullanılması olarak değerlendireleceğinin ve belgelendirme başvurumuzun etkileneceğinin farkında olduğumuzu teyit ederiz
Yukarıda verilen bilgiler çerçevesinde, hukuken sahibi bulunduğumuz tesiste / kuruluşta, Uluslararası Sağlık Turizmi Yetki Belgesi için yaptığımız başvurunun, Uluslararası Sağlık Turizmi ve Turistin Sağlığı Hakkında Yönetmelik hükümlerine göre değerlendirilmesini talep ediriz.
Adı :
Tarih :
İmza :
Kaşe :
NOT: EK-3/B de yer alan Başvuru Evraklarını bu forma ekleyiniz.
BAŞVURU EVRAKLARI
Sağlık tesisi tarafından sunulacak belgeler:
- Başvuru sahibi kuruluşun Bakanlıkça verilmiş ruhsat / geçici ruhsat ve faaliyet izin belgesi örneği,
- Ticaret sicil tasdiknamesi.
- Yapılan son sağlıkta kalite değerlendirmesinden asgari 85 puan almış olduğuna dair belge.
- Uluslararası sağlık turizmi birimi kurulduğuna dair belgeler, Yönetmeliğin 6 ıncı maddesinde sayısı ve dil yeterliliği belirtilen personele ait dil yeterlilik belgeleri ile aylık prim ve hizmet belgeleri
|
Aracı kuruluş tarafından sunulacak belgeler:
6) Temsile yetkili kişi ve kişilerin T.C. Kimlik Numarası ve adli sicil beyanı, 7) Vergi Levhası,
|